▼下の項目に必要事項をご記入下さい。（※印の項目は必ず入力して下さい） 受付番号　※ （例：003125） ※査定メールに記載がある6桁または8桁の番号になります。(受付番号が不明の場合は、000 と入力して下さい） お名前　※ （例：山田次郎）[全角入力] ふりがな　※ （例：やまだじろう）[全角入力] メールアドレス　※ （例：abc123@mail.co.jp）[半角入力] ※ドメイン指定受信をご利用の方は当サイトのドメイン「sirorom.com」を 指定受信に設定して下さい。 ご住所　※ 郵便番号：− 都道府県： 選んでください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村以下の住所： （例：名古屋市中区栄1-2-3　ナゴヤマンション103） 電話番号　※ −− ※連絡はメールにて行いますので基本的に当店からお電話をすることはございません。 台数　※ 選択してください1台 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台 11台 12台 ※査定金額に了承した台数をお選び下さい。 査定機種　※ （例：D904i） ※複数台の場合はカンマで区切って入力して下さい。（例：N904i、SH903i、P902iS） ※査定金額に了承した機種のみ記入して下さい。 査定金額　※ （例：8,500円） ※複数台の場合はカンマで区切って入力して下さい。（例：1,500円、2,500円、4,000円） ※査定金額の有効期限は、メール送信時間より72時間(3日間）となります。それを過ぎた場合、無効となりますのでご注意下さい。 振込口座　※ 【例：三菱東京UFJ銀行　名古屋駅前支店（221）　普通　1123789 ヤマダジロウ】 【例：ゆうちょ銀行（郵便局）　12000-12345678　サトウハナコ】 ※恐れいりますが、振込手数料は差し引かせて入金させて頂きます。 銀行：250円（JNB、eバンクのみ50円）　郵便局：0円 ※振込口座は申込者ご本人の口座に限ります。 ※振込先は必ず名義人名をフリガナでご記入下さい。フリガナの記入がない場合お振込の遅延や振込不可になる場合がございますので、ご協力をお願い致します。 発送予定日　※ -- 123456789101112月 -- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ※商品を発送する日付をお選び下さい。（発送は本日より5日以内でお願いします） 備考 本人確認書類　※ 選択してください運転免許証 健康保険証 住民基本台帳カード パスポート 外国人登録証明書 住民票の写し 印鑑証明書 メール送信（画像ファイル） FAX ※同封する本人確認書類を選択して下さい。 ▼利用規約及び個人情報の取り扱い 利用規約及び個人情報の取り扱い　※ 同意する ※買取利用規約（携帯版）及び個人情報の取り扱い（携帯版）の内容をご確認いただき、同意の上チェックして下さい。 入力いただいた情報は　 　 SSLにより暗号化しますの でセキュリティも安心です ■本人確認書類の同封または送信をお願い致します(買取金額に関わらず必要となります） ▼運転免許証、健康保険証、住民基本台帳カード、パスポート、外国人登録証明書のコピー、住民票の写し、印鑑証明書のうちいずれか1点 （古物営業法により公的書類による本人確認が義務付けられています） 　★運転免許証、カード型健康保険証、住民基本台帳カード、外国人登録証明書の場合、裏面の記載のあるなしにかかわらず、裏面もコピーして下さい。 （必ず表面・裏面のコピーが必要です） 　★以前に当店を利用したお客様も必要となります。 　★有効期限内にものに限ります。 ▼送付方法 ・商品に同封（おすすめ） ・メール送信（デジカメまたはケータイで撮影した画像ファイル、またはスキャナーで取り込んだ画像を k@sirorom.com　まで、本文に氏名および連絡先電話番号をご記入頂き、送信をお願い致します） ・FAX（コピーした本人確認書類の余白に氏名および連絡先電話番号をご記入頂き、「052-202-1402」までお送り下さい） この内容でよろしければ「内容確認ページへ」ボタンを押してください。